HIV-Pozitif Anneden, 13 Aylık Bebeğine Karaciğer Nakli Yapıldı

21/10/2018

Güney Afrikalı araştırmacıların bildirdiğine göre; HIV-pozitif annesinden karaciger nakli alan HIV-negatif çocukta, derinlemesine analizler yapılmasına rağmen çok zayıf antikor hariç hiç HIV infeksiyonu ibaresi görülmedi. Araştırmacılar çocuğun mu HIV’I temizlediği veya virisun bir olasılıkla böbreklerin derinlerinde mi gizlendiği ile ilgili bir karar veremediler.

Bu olay, HIV pozitif bir vericiden HIV-negatif bir alıcıya bildirilen ilk transplantasyon olup, alıcı organ nakli öncesinde profilaksi (önleyici tedavi) olarak antiretroviral tedaviye başlaması halinde donör organ yoluyla bulaşmanın önlenebilir olup olmadığı sorusunu gündeme getirmektedir.

Olay

Bebeğin annesine, gebe kalmadan yaklaşık altı ay önce HIV tanısı konmuş ve gebe kalmadan altı hafta önce efavirenz, tenofovir ve lamivudin rejimi ile antiretroviral tedavi başlamıştır. Bebeğine doğumdan altı hafta sonra nevritin profilaksisi yapılmış ve daha sonra HIV negatif olarak test edilmiştir.

Bebek, yedi aylıkken Johannesburg'daki Wits Donald Gordon Tıp Merkezi'e bakım için sevk edilmişti. Bebek biliyer atrezi (safra kanallarının daraltıldığı veya bloke edildiği bir çocukluk hastalığı olan ve safra karaciğerden tahliye edilemediğinde karaciğer hasarına yol açan) rahatsızlığı sonucu ortaya çıkan son safhadaki karaciğer hastalığına bağlı olarak bir karaciğer transplantasyonunu gerektirdi.

Wits Donald Gordon Tıp Merkezi'nde bir pediatrik karaciğer nakli için ortalama bekleme süresi 49 gündür. Ancak 181 gün sonra dahi nakil için bir karaciğer hala bulunamadı ve bebek yaşamı tehdit eden varislerin (genişlemiş damarlar sağlayan karaciğer) kanamasi ile hastaneye kaldırıldı.

Bu noktada klinik ekip, annenin canlı bir bağışçı olma isteğinin etik onayını almaya karar verdi. Bu prosedür, tüm karaciğerden ziyade donör karaciğerinin bir kısmını almayı içerir.

Transplantasyon onaylandı ve bebek 13 aylıkken gerçekleşti. İşlem sırasında immünosupresan olarak metilprednizon ve organ reddini önlemek için transplantasyondan altı ay sonra oral kortikosteroidler verildi. Takrolimus da reçete edildi ve nakledilen karaciğerin reddedilmesini önlemek için bebek tarafından hala alınmaya devam ediliyor. HIV bulaşmasını önlemek için transplantasyondan bir gün önce raltegravir, lamivudin ve abakavir rejimi başlamıştı.

Bebeğin HIV enfeksiyonu durumunu izlemek için HIV antikorları, HIV DNA ve HIV RNA testleri gerçekleştirildi. Çocuk transplantasyondan önce tüm yönlerden negatif olarak test edilmişti.

Çocuk, HIV antijen / antikor testinde transplantasyondan 43 gün sonra HIV antikorları açısından pozitif test sonucu verdi ve 379. güne kadar pozitif test yapmaya devam etmesine ragmen, antikor yanıtını ortaya çıkaran HIV replikasyonu yokluğunu gösterir biçimde antikor titreleri hızla hemen hemen tespit edilemeyen seviyelere düştü.

Plazmanın herhangi bir noktasında HIV DNA veya RNA bulunmadı. Transplantasyondan 225 gün sonra yapılan Western Blot testi belirsizdi. Analiz, HIV çekirdek proteinleri p24, p40, p55 ve p65'e karşı antikorların saptanabilir olduğunu gösterdi, ancak zarf proteinlerine karşı hiçbir antikor tespit edilemedi.

Periferal kan mononükleer hücrelerinde veya 225. günde örneklenen lökositlerde herhangi bir proviral DNA bulunamamıştı. Alınan kan örneklerinde saptanamaması, ya HIV ile enfekte olan herhangi bir hücrenin hala bulunmadığını ya da çok az hücrenin enfekte olduğunu düşündürdü.

Analiz

Araştırmacılar, bu sonuçlar için birkaç olası açıklama olduğunu söylüyorlar.

Bir açıklama, nakilden sonra bir HIV rezervuarının kurulmuş olmasına rağmen, mevcut testlerle tespit edilememesidir.

Diğer bir olasılık, enfeksiyonun nakledilen donör karaciğerindeki hücrelerle sınırlı olması ve alıcı hücrelerin enfekte olmamasıdır. Bu senaryoda, donör karaciğer hücreleri tarafından üretilen antijenlere donör karaciğer dokusunda maternal B hücreleri tarafından antikor tepkileri üretilmektedir.

Üçüncü bir olasılık, çocuğun maternal karaciğer hücreleri tarafından üretilen HIV antijenine bir antikor tepkisi yerleştirmesidir. Maternal karaciğerin antijen kaynağı olduğu her iki senaryoda, zayıflayan antikor yanıtı, antijen üretiminin yüksek düzeyde antikorlar muhafaza etmek için yetersiz olduğunu göstermektedir.

Araştırmacılar, Çocuğun hala HIV ile enfekte olup olmadığını belirlemenin tek yolunun tedaviyi durdurmak ve viral yük ribalasını izlemek olduğunu söylemek olduğunu, ancak bu yaklaşımın etik oluşu konusunda daha fazla tartışmaya ihtiyaç duyulduğuna ve çocuğun İki yıl boyunca sürekli antiretroviral tedavide kalmasına karar verildi. Araştırmacılar, daha fazla transplant gerçekleştirmeyi umduklarını, ancak böylece daha yoğun örnekleme ve izleme olanağına sahip olacaklarını söylüyorlar.

Ekte yer alan bir editoryal yorumda, Karaciğer uzmanları Profesör Jurgen Rockstroh ve Francisco Gonzalez-Scarano, antiretroviral tedaviyi bir noktada durdurmanın etiğe uygun olduğunu söylüyorlar; “çünkü ömür boyu bir antiretroviral tedavi gerekliliği kararı verilmesi için yeterli kanıt bulunmuyor.” Ayrıca, bu olayın HIV-pozitif transplant donörlerinin kullanımına yeni bir yaklaşım getirecek yeterli delil sunmadığını ve bu durumlarda HIV bulaşının önlenip önlenemeyeceği sorusunun “güven verici ve daha fazla örnekle” yanıtlanması gerektiğini söylemektedir.

Özellikle, antiretroviral tedavinin, saatler veya günler içinde başlamasına ragmen, bulaşıyı önleyemediği konusunu not ediyorlar. Antiretroviral tedavi durdurulduğunda viral yük, tedaviyi bırakmadan önce HIV DNA'sının uzun süre tespit edilememesine rağmen nüksetmiştir.

Keith Alcorn

Referanslar

Botha J ve diğ. HIV pozitif bir anneden HIV pozitif bir çocuğa donör karaciğeri nakletmesi: yeni tedavi seçeneklerinin açılması. AIDS, 32: F13-F19, 2018 (Tam metin serbestçe kullanılabilir).

Rockstroh J, Gonzelez-Scarano F. HIV pozitif bireyden HIV pozitif bir bireye canlı donör nakli: Bu yeni bir gerçek olabilir mi? AIDS, 32: 2423-24, 2018.

________________________________________

Kaynak:

Aidsmap

Haber kategorileri: Cure